DIAGNOSTISCHES BULLETIN No1
Mai/Juni 2000
Der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung im Arbeitskreis AKODH
(Arbeitskreis Komplementäre Onkologie Deutscher Heilpraktiker e.V.)
Für die moderne Naturheilpraxis ist eine qualifizierte Laboranalytik heute von unverzichtbarer Bedeutung. Angesichts zunehmender Lücken in der hausärztlichen diagnostischen Leistung (Budgetierungen) können wir heute nicht mehr unzweifelhaft davon ausgehen, daß unsere Patienten beim niedergelassenen Arzt ausreichend gut durchdiagnostiziert sind. Die Verantwortung für eine differenzierte Diagnostik und Differentialdiagnostik liegt zunehmend in unseren Händen. Die moderne Laboranalytik bietet hier gute Möglichkeiten und sollte (neben den traditionellen heilpraktischen Diagnoseverfahren) einen professionellen Patientenschutz gewährleisten. Das DIAGNOSTISCHE BULLETIN (DB) versteht sich als Sammelwerk aktueller Entwicklungen und Neuigkeiten für die moderne Naturheilpraxis. In DB werden praxisrelevante neue Verfahren präsentiert, die eine aktuelle Fortbildung und die Möglichkeit eröffnen, sich in der Praxis im diagnostischen Bereich stets auf dem aktuellen Stand der modernen Laboranalytik zu bewegen. DB extrahiert für Sie als Leser ständig neue relevante Verfahren, die den Basisanforderungen an eine exakte Diagnostik erfüllen. Es werden nur Meldungen präsentiert, die in ihren Grundlagen und ihrer Aussagekraft überprüft und für praxisrelevant befunden werden.
Als verantwortlicher redaktioneller Hintergrund bemühen sich in DB die folgenden Institute und Firmen in der neu gebildeten "Arbeitsgruppe Qualitätssicherung im AKODH" um eine stets aktuelle und für Sie bedeutsame inhaltliche Struktur. Zu Detailfragen wenden Sie sich bitte an eine der in der Arbeitsgruppe zusammengeschlossenen Laboratorien und Firmen.
Impressum
Diagnostisches Bulletin ist das Organ der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung im AKODH.
Redaktion:
Qualitätssicherung in Medizinischen Laboratorien
Meldung: Michael Martin und Manfred D. Kuno, Arbeitskreis AKODH
Die moderne Laboranalytik bietet dem Heilpraktiker ein sicheres Instrument in der Absicherung der Diagnosestellung, hilft in der Differenzialdiagnostik und gibt Hinweise auf effektive therapeutische Wege. Die Durchführung moderner Laboruntersuchungen kann uns zudem zur Effektivitäts- und Verlaufskontrolle von Behandlungen dienen, und stellt damit einen wichtigen Faktor im Rahmen des Patientenschutzes dar.
In Zeiten marginaler Einschränkungen von diagnostischen Leistungen durch die Kassenärzte, wird eine qualifizierte Diagnostik und Differenzialdiagnostik in Naturheilpraxen immer bedeutsamer und dringlicher. Sie kennzeichnet die professionelle Naturheilpraxis, in der neben den traditionellen heilpraktischen Diagnoseverfahren im Interesse einer Absicherung von Heilpraktiker und Patienten zunehmend auch zu qualitätsgesicherten modernen Diagnoseverfahren der Laboranalytik gegriffen wird.
Die Basis solcher Laboruntersuchungen ist die Zuverlässigkeit des durchführenden Labors in Sachen Qualitätssicherung. Medizinische Labors mit hohem Qualitätsstandard unterziehen sich regelmäßigen internen und externen Qualitäts-Kontrollen im Rahmen der sogenannten "Good Laboratory Practice" (GLP). Die Art und der Umfang dieser Kontrollen sind in einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen der Richtlinien der Bundesärztekammer vom 1. November 1988 festgeschrieben. Darüber hinaus unterziehen sich zunehmend mehr Labors zusätzlichen, freiwilligen Kontrollen, wie z.B. im Rahmen der Bestimmungen des Deutschen Akkreditierungsrates. Dabei werden im Rahmen laborinterner Qualitätskontrollen regelmäßige Überprüfungen der Apparatetechnik und der Reagenzien durchgeführt. Zudem wird in externen Ringversuchen mehrerer Labors und unter Einbeziehung der Landeseichämter die Qualität der Laboranalysen überprüft. Alle diese Kontrollen werden dokumentiert und sind für Einsender einsehbar.
Um sicher zu sein, daß Ihr Labor sich solchen Qualitätskontrollen unterzieht, fragen Sie an, welche Kontrollanordnungen Ihr Labor zur Qualitätssicherung durchführt; lassen Sie sich ggf. die Protokolle der durchgeführten internen und externen Kontrollen zeigen. Seien Sie skeptisch, wenn Ihnen die Einsicht in diese Protokolle verweigert wird, oder mit fadenscheinigen Begründungen diese Notwendigkeit verneint wird. Besuchen Sie das Labor, welches Sie sich als Dienstleister für Ihre Praxis ausgesucht haben. Überzeugen Sie sich von der Qualität des Labors.
Um eine Vergleichsmöglichkeit zu haben, sind Sie herzlich eingeladen, eines der in der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung zusammengeschlossenen Labors zu besuchen, die sich seit Jahren solchen Qualitätskontrollen unterziehen:
Institut für Mikrobiologie und Biochemie, Herborn,
Institut für Medizinische Diagnostik, Berlin,
Labor Dr. Bayer GmbH, Stuttgart,
Labor Dres. Hauss, Eckernförde,
Labor der biosyn Arzneimittel GmbH, Fellbach,
Produktionslabor der Mentop Pharma, Schleswig.
Die Anschriften finden Sie im Impressum des Diagnostischen Bulletin.
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Präanalytik: Rahmenbedingungen von Laborprobengewinnung können Ergebnisse deutlich beeinflussen
Meldung: Michael Martin und Manfred D. Kuno, Arbeitskreis AKODH e.V.
Die Ergebnisse und damit die Verlässlichkeit von Laborergebnissen sind durch die Rahmenbedingungen der Probengewinnung deutlich beeinflussbar. Um eine verlässliche Aussgage in den Untersuchungsergebnissen, vor allem in der Verlaufsdiagnostik zu erhalten, sollten die Bedingungen der Probengewinnung einheitlich gehandhabt werden. Viele Laborparameter unterliegen hier deutlichen Schwankungen. So kann beispielsweise die Zahl der im Blutbild ermittelten Zellen beim gleichen Patienten um bis zu 20% variieren, je nachdem ob dem Patienten die Blutprobe im Liegen, im Stehen, oder nach körperlicher Anstrengung abgenommen wurde. Auch andere Faktoren der sogenannten Präanalytik haben einen Einfluss auf die Ergebnisse: Tageszeit, Nahrungsaufnahme, Medikamente, Stress, Raumtemperatur, Entnahmetechnik, Behandlung der Blutproben nach der Entnahme, Versandmedien und Versandwege.
Die Ergebnisse einer Zink-Serumbestimmung beispielsweise kann durch die Zeit von der Entnahme bis zur Analyse erheblich beeinflusst werden: nach der Blutentnahme diffundiert das in den Zellen enthaltene Zink in das freie Serum. Je mehr Zeit vergeht, desdo höher ist das Messergebnis für Zink im Serum, und weist damit falsch hohe Serum-Zinkwerte aus, die nicht den tatsächlichen Bedingungen im Körper des Patienten entsprechen. Konsequenz: entweder muss die Blutprobe für eine Zink-Serumanalyse sofort nach Entnahme zentrifugiert werden, um Serum und Blutzellen zu trennen, oder aber man bevorzugt generell die Vollblutanalyse (Zinkbestimmung per Atomabsorbtions-Spektrometrie).
Vor allem in der Verlaufskontrolle von Laborparametern sollte man sich in der Praxis eine Vereinheitlichung der Präanalytik angewöhnen:
Laborprobengewinnung immer zur gleichen Tageszeit (richten Sie ein oder zwei "Laborvormittage" ein, an denen die Patienten zur Entnahme kommen)
Patienten immer nüchtern einbestellen (Mineralwasser, ein kleiner Salat, Obst sind erlaubt)
Keine morgendliche Medikamenteneinnahme vor der Blutentnahme(Ausnahme: unverzichtbare Medikamente wie Insulin, Herzmedikamente o.ä.)
Bei Bestimmung von Mineralstoffen, Vitaminen, Spurenelementen entsprechende Medikamente etwa 1 Woche vorher absetzen, um einen realen "Ist-Zustand" zu erhalten (Ausnahme: z.B. Tumorpatienten mit hohem Substitutionsbedarf)
Patienten vor der Venenpunktion 10 Minuten ruhen und aufwärmen, bzw. abkühlen lassen.
Blutentnahme immer am liegenden Patienten
Immer das gleiche Entnahmesystem verwenden, also z.B. immer "Vacutainer-System", oder immer "offenes System". Entnahme beim offenen System nur mit leichtem Sog ausführen, besser: tropfen lassen (v.a. bei Untersuchung zellulärer Bestandteile wie Blutbild und Lymphozyten-Subpopulationen
Entnahme der Blutprobe erst 1 Minute nach Öffnen des Stauschlauches
Weitere wertvolle Hinweise zur Analytik und Präanalytik können Sie dem hier führenden Standardwerk "Labordiagnostik" von M. Martin entnehmen (M.Martin: Labordiagnostik für die Naturheilpraxis, Aescura im Verlag Urban&Schwarzenberg, München-Wien 1998, ISBN 3-541-50371-8). Auch die Institute der "Arbeitsgruppe Qualitätssicherung" stehen für weitere Auskünfte gerne zur Verfügung (s.Impressum des Diagnost. Bulletin).
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Achtung, Meldepflicht:
Ein Ausbruch von Campylobacter-Enteritis in Nordrhein-Westfahlen
Meldung: Institut für Medizinische Diagnostik, Berlin.
Keime der Gattung Campylobacter stehen unter den Erregern bakteriell bedingter Gastroenteritiden in Deutschland gegenwärtig nach den Salmonellen an zweiter Stelle. Häufigste Spezies sind Campylobacter (C.) jejuni und C. Coli. Eine Differenzierung in Biotypen und Serotypen ist im Rahmen epidemiologischer Ermittlungen von Bedeutung. Als Hauptkeimreservoir gelten verschiedene Nutztiere (vor allem Geflügel, Rind und Schwein), aber auch Haustiere im engeren Sinne (wie Hund und Katze) sowie wild lebende Vögel. Von diesen Reservoiren ausgehende Erkrankungen des Menschen haben unter den Zoonosen eine große praktische Bedeutung erlangt. Die Übertragung des Erregers erfolgt nach bisherigem Kenntnisstand überwiegend über kontaminierte Lebensmittel. Da Erhitzungsprozesse im Rahmen der Zubereitung vorhandene Erreger zerstören, kommen lebensmittelbedingte Infektionen durch Campylobacter-Spezies besonders durch den Verzehr roher (z.B. Rohmilch) oder nicht ausreichend erhitzter Lebensmittel zustande. Zum Auslösen einer Lebensmittelinfektion ist schon eine vergleichsweise geringe Keimdosis - etwa ab 500 - ausreichend (s.a. Ratgeber > Campylobacter-Infektionen< ??Epid. Bull. 35/99: 259-261).
Im April 1999 (15. Kalenderwoche) kam es in einem Kindergarten in einer Stadt in Nordrhein-Westfalen zu elf Gastroenteritis-Erkrankungen, die, wie nachfolgend ermittelt wurde, durch Campylobacter jejuni verursacht worden waren. Ermittlungen der örtlichen Gesundheitsbehörde ergaben Zusammenhänge zu weiteren enteritischen Erkrankungen im Kreisgebiet. Das Landesinstitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW (lögd) untersuchte den Ausbruch in Zusammenarbeit mit den beteiligten Unteren Gesundheitsbehörden und dem zuständigen Veterinäramt. Der Ausbruch umfaßte insgesamt 26 Erkrankte bzw. Infizierte (21 Kinder, 5 Erwachsene).
Ablauf des Geschehens bei der Kindergartengruppe: Am 21. April wurden der zuständigen Gesundheitsaufsicht von der Leitung einer Kindertagesstätte gehäufte Erkrankungen gemeldet. Die Ermittlungen ergaben, daß diese Erkrankungen nach einem gemeinsamen Ausflug am 13 April, bei dem ein Bauernhof besucht wurde, aufgetreten waren. Am Ausflug waren insgesamt 19 Personen (14 Kinder und 5 Erzieherinnen) beteiligt. Von diesen erkrankten 11 (8 Kinder im Alter von 2 bis 6 Jahren und 3 Erzieherinnen).
Die Erkrankungen traten vom 16.-18. April, 3 bis 5 Tage nach dem Besuch des Bauernhofes auf. Die Inkubationszeit betrug 64 bis 116 Stunden mit einem Median von 85 Stunden. Die Erkrankungsdauer betrug 96 bis 114 Stunden mit einem Median von 120 Stunden.
Die am häufigsten angegebenen Symptome sind in der Tab. 1 zusammengestellt.
Tab.1 Campylobacter-Enteritis in einem Kindergarten: Registrierte Symptome (N=11)
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Symptome |
Häufigkeit |
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Magen-Darm-Krämpfe |
11 (11/11) |
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Durchfall |
9 (9/11) |
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Übelkeit |
8 (8/11) |
|
Fieber |
8 (8/11) |
Als übertragendes Medium wurde ein Kakaotrunk festgestellt. Dieser war aus Rohmilch auf dem besuchten Bauernhof hergestellt worden. Acht Kinder und vier Erzieherinnen hatten gemeinsam Kakao getrunken. Alle Kinder und drei Erzieherinnen erkrankten, die vierte Erzieherin wurde im weiteren Verlauf als Ausscheiderin von Campylobacter identifiziert. Die Ausflugsteilnehmer, welche nichts getrunken hatten (sechs Kinder und eine Erzieherin), erkrankten nicht. Die Herstellung des Getränks erfolgte nach Angaben der begleitenden Erzieherinnen in einem großen Kochtopf mit etwa 7 Litern Milch, in die Kakaopulver eingerührt wurde. Nach dem sensorischen Eindruck war das Getränk nicht in ausreichendem Maße erhitzt worden.
Weitere Infektionen und Ermittlungsergebnisse: Nach dem Ausflug traten zusätzlich drei Kontaktinfektionen auf (zwei Kindergartenkinder sowie der Vater eines Kindes). Hierbei handelt es sich vermutlich um fäkal-orale Schmierinfektionen. Die Kinder hatten Kontakt mit den am Ausflug beteiligten Kindern. Hinweisen aus dem Wohnungsumfeld zufolge hat sich der betroffene Vater wahrscheinlich zu Hause bei seinem Sohn angesteckt.
Die Überprüfung anderer von März bis April 1999 in der gleichen Stadt gemeldeten Campylobacter-Erkrankungen ergab, daß zwei weitere Kinder (Brüder) im Alter von 2 und 4 Jahren bereits Ende März nach Genuß von Rohmilch desselben Bauern erkrankt waren. Ebenso wurden die im benachbarten Rheinisch-Bergischen Kreis von der 14.-17. Kalenderwoche erfaßten 17 bakteriologisch gesicherten Campylobacter-Erkrankungen auf mögliche Zusammenhänge mit dem bekannten Geschehen überprüft. Sechs dieser Erkrankungen waren in einer dem Bauernhof benachbarten Kleinstadt aufgetreten. Es wurde festgestellt, daß zwei dieser Erkrankten Rohmilch getrunken hatten, die vom oben genannten Hof bezogen worden war. Zwei weitere Erkrankte, Spielkameraden der Hofkinder, waren häufig zu Gast auf dem Hof gewesen. Bei den beiden übrigen Erkrankten, die in der Nähe der Hofanlage wohnen, konnte ein direkter Zusammenhang nicht nachgewiesen werden.
Die Ermittlungen des zuständigen Gesundheitsamtes ergaben, daß auf dem Bauernhof um die Osterfeiertage auch die fünf Kinder der insgesamt 14 Hofbewohner an schwerem Durchfall mit Fieber erkrankt waren. Die Kinder wurden ärztlich betreut, bei den Erwachsenen waren angeblich keine Symptome aufgefallen. - Ein Schema der insgesamt ermittelten Übertragungswege ist in der Abbildung 2 dargestellt.
Durch Mitarbeiter des Veterinäramtes wurde festgestellt, daß auch im Tierbestand des Hofes Erkrankungen aufgetreten waren. Eine Gruppe Kälber war noch in den Tagen kurz vor dem Besuch der Kindergartengruppe wegen Durchfalls antibiotisch behandelt worden. Die Untersuchungen ergaben allerdings keine Hinweise auf chronische Erkrankungen bei den Tieren und keine Beanstandung der Milchhygiene. Auch ein Warnschild >Rohmilch ...< hing vorschriftsgemäß an der Melkkammertür.
Ergebnisse der Laboruntersuchungen: Die im Rahmen der Ermittlungen des Gesundheitsamtes veranlaßten Stuhluntersuchungen erfolgten im Laborzentrum des lögd, begannen am 22. April, 9 Tage nach dem Ereignis, und dauerten bis zum Erreichen negativer Befunde bei allen Personen am 7. Juli. Von 27 im Zusammenhang mit dem Kindergartenausbruch untersuchten Personen - darunter 19 am Ausflug beteiligte - wurde in 12 Fällen Campylobacter nachgewiesen: bei sieben Kindergartenkindern, vier Erzieherinnen und dem Vater eines Kindes. 15 Personen (zumeist Familienangehörigen), darunter nur eins der erkrankten Kinder, hatten negative Stuhlbefunde. Die Nachweisdauer (erster bis letzter positiver Befund) betrug bis zu 28 Tagen; dies entspricht einer Ausscheidungsdauer (vom Erkrankungsbeginn an gerechnet) von über einem Monat.
Im Verlaufe der Ermittlungen der Gesundheitsbehörde wurde auch die auf dem Bauernhof lebende Familie nachträglich untersucht: Bei einem der dort wohnenden fünf Kinder, die über Ostern krank gewesen waren, einem einjährigen Kleinkind, wurde Campylobacter nachgewiesen, bei den anderen Familienangehörigen war vermutlich wegen des Zeitverzugs (die Erkrankungen lagen 3 Wochen zurück) ein Erregernachweis nicht mehr möglich.
Das Veterinäruntersuchungsamt Krefeld untersuchte zweimal Milchproben sowie retrospektiv drei Kotproben von zuvor erkrankten Kälbern. Die Milchuntersuchungen (zwei Tankmilchproben) auf Campylobacter verliefen negativ. Allerdings konnte Milch, welche zur Kakaobereitung verwendet worden war, nicht mehr getestet werden, da der Tank zwischenzeitlich geleert wurde. Bei den Kotuntersuchungen war das Ergebnis >Campylobacter-positiv<.
Die Differenzierung der Isolate von den Erkrankten und aus dem Tierbestand ergab ein einheitliches Muster hinsichtlich der Stoffwechseleigenschaften und dem Verhalten gegenüber den getesteten Antibiotika. Es handelt sich um den Keim Campylobacter jejuni subspecies jejuni Biotyp 1. Ein besonderes Merkmal des Erregers war Resistenz gegenüber Nalidixinsäure. - Im Nationalen Referenzlabor für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger am Hygiene-Institut der Universität Hamburg fand eine Serotypisierung von vier willkürlich ausgewählten Stuhlisolaten und von den Kälberisolaten statt. Bei den Humanstämmen ergab die Typisierung in allen Fällen die Serogruppe =:4 (nach Penner). Die Kälberisolate waren serologisch nicht typisierbar. Bakterien der Gattung Campylobacter dürfen als Erreger lebensmittelbedingter Darminfektionen keinesfalls unterschätzt werden. Das hier vorgestellte Infektionsgeschehen zeigt, daß die Abgabe roher oder unzureichend erhitzter Milch, durch die immer auch die Übertragung enterohämorrhagischer E. coli (EHEC) erfolgen kann, nach wie vor eine Gesundheitsgefährdung der Verbraucher darstellt. Rohmilch sollte - wenn überhaupt - grundsätzlich nur abgekocht verzehrt werden. Dieser Grundsatz trägt den Risiken des Vorkommens von Infektionserregern wie Campylobacter, Salmonellen und EHEC in roher Milch Rechnung. Seine Beachtung trägt sehr wesentlich zur Prävention derartiger Erkrankungen bei. In der Gemeinschaftsverpflegung sollte wegen der besonderen Risiken und Konsequenzen der Verbreitung von Lebensmittelinfektionen die Verwendung und auch Verarbeitung von Rohmilch generell unterbleiben und es sollte auf industriell hergestellte Trinkmilch zurückgegriffen werden.
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Viren in Brustkrebsgewebe
Meldung: Arbeitskreis AKODH
Spielen beim Brustkrebs ähnlich wie beim Krebs des Gebärmutterhalses Viren eine Rolle? Als ausgewiesene Risikofaktoren spielen bis heute Viren nur eine untergeordnete Rolle: hormonelle Faktoren (frühe Menarche, späte Menopause, Kinderlosigkeit), genetische Fehler (Expression von HER2-neu-Oncogen, p53-Antikörper) und Ernährungsgewohnheiten (fettreiche Kost) stehen im Vordergrund des Forschungsinteresses. Nun haben Wissenschaftler mit Hilfe hochempfindlicher Tests Genmaterial des Epstein-Barr-Virus EBV in Brustkrebs-Gewebeproben nachgewiesen (Bericht: „Neue Zürcher Zeitung", Wissenschaftsteil, 22. September 99). Gut die Hälfte der 100 untersuchten Proben seien positiv gewesen, wobei es sich vorwiegend um aggressive, rasch metastasierende Tumoren ohne Hormon-Rezeptoren handelte. Im Gegensatz dazu war EBV-Virus-DNA lediglich in drei Gewebeproben von 30 gesunden Kontroll-Patientinnen vorhanden, wie die im „Journal of the National Cancer Institute" (Bd 91, S. 1376) veröffentlichte Studie zeigte.
Bereits früher war bei Frauen mit Brustkrebs mit wechselndem Erfolg nach dem Erreger, der zur Familie der Herpes-Viren gehört, gefahndet worden, allerdings mit anderen Methoden, und ohne wesentliches Ergebnis. Das Epstein-Barr-Virus führt beim Kleinkind zum Erythema subitum, später zum Pfeifferschen Drüsenfieber. Zudem spielt EBV bei bestimmten Tumoren im Kopf-Hals-Bereich eine Rolle. Allerdings, so die Autoren, ist mit diesen Resultaten noch nicht bewiesen, ob das Virus bei der Entstehung von aggressivem Brustkrebs tatsächlich eine Rolle spielt und ob der Erreger als prognostischer Faktor genutzt werden könnte. Übertragen wird das Virus über den Speichel und durch direkten Körperkontakt. Dem Medizinlexikon „Pschyrembel" zufolge haben 90 Prozent der Erwachsenen Antikörper dagegen im Blut, was auf eine frühere Infektion hindeutet.
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Neuer immunologischer Meßparameter: Untersuchung auf Aktivierte Killer-Zellen (CD56+/HLA-DR+) verbessert die immunologische Analytik auch für Tumorpatienten.
Meldung: Labor Dr. Bayer GmbH, Stuttgart
Die Natürlichen Killerzellen (NK-Zellen) sind im Zusammenhang mit Krebserkrankungen ins medizinische und öffentliche Blickfeld gerückt, nachdem man entdeckt hat, daß diese - nach den T- und B-Lymphozyten - dritte eigenständige Lymphozytengruppe Eigenschaften aufweist, welche sie für das Auffinden und Zerstören von Tumorzellen geradezu ideal macht.Nicht nur daß man in vitro durch Zugabe von NK-Zellen zu einer sensitiven Tumorzell-Linie die gegen diese Zielzellen gerichtete Zytotoxizität und schließliche Lyse beobachten und messen kann, sondern auch der Aspekt, daß man diese Zellen einem Patienten entnehmen, sie mit Zytokinen und anderen Substanzen behandeln und „scharf" machen und dann dem Patienten zurückinfundieren kann, rückte die NK-Zellen in den diagnostischen und therapeutischen Vordergrund, zumal sich hiermit auch zum Teil sehr erfolgreiche Tumortherapien entwickelten.
NK-Zellen zeichnen sich durch eine ausnehmend geringe Spezifität gegenüber Zielzellen aus. Man kann sie quasi mit Amokläufern vergleichen, die im Kontakt mit anderen Zellen im Körper nur durch das Erkennen von „Selbst" und „Unverändert" in der Ausübung von Gewalt gehindert werden. Für die Entfaltung ihrer zytolytischen Aktivität gegenüber Zellen, die dem Kriterium „Unverändert" nicht genügen, bedarf es auch keiner Präsentierung des Antigens durch MHC-Proteine, im Gegenteil allein die von präsentierenden Aufgaben unabhängige Expression dieser Gewebsmerkmale der Zielzelle, würde ihre Aktivität hemmen. Damit verknüpft entfällt auch die Notwendigkeit einer Präsensibilisierung (vorherige Immunisierung), d.h. die NK-Zelle ist gleich beim ersten Kontakt mit einer veränderten Zelle zu deren Zerstörung fähig. Ebenfalls unabhängig vom MHC (nicht-MHC-restringiert) agiert auch eine Untergruppe von zytotoxischen T-Zellen (non-HC-CTL), wobei sich die beiden Zelltypen in erster Linie durch die verschiedene Nutzung von Effektorstrategien (Zelltötungsmechanismen) unterscheiden. Beide Zelltypen kann man funktionell unter dem Oberbegriff „Killerzellen" und morphologisch unter der Definition „Large granular lymphocytes (LGL)" zusammenfassen.
Mit dem monoklonalen Antikörper gegen CD56 erfaßt man NK-Zellen und non-MHC-CTL jeweils zu 90-100 Prozent. Unter den CD56+ definierten Killer-Zellen variiert der Anteil der NK-Zellen entsprechend der Präsenz von non-MHC-CTL, wobei die NK-Zellen üblicherweise mit meist über 80% vorherrschend sind. Unter pathologischen Umständen oder nach Virusinfekten können jedoch die normalerweise nur gering vertretenen non-MHC-CTL bis zu einem 50 Prozent-Anteil der CD56+ Lymphozyten anwachsen.
Dennoch hat sich herausgestellt, daß nicht nur die Zahl als Ausdruck der vorhandenen antitumoralen Immunüberwachung (=Kapazität), sondern auch die Reaktionsstärke der Killerzellen und das Spektrum der von ihnen erfaßten Arten von Tumorzellen (=Performance) erheblich zwischen verschiedenen Personen und unter verschiedenen Lebensumständen und Krankheitssituationen variieren kann. Trifft man zum Beispiel bei einem Patienten nach einer Tumoroperation eine stark überdurchschnittlich hohe Zahl von NK-Zellen an, läßt sich hieran zwar eine vorangegangene Aktivierung (und daraufhin eingesetzte proliferative Vermehrung) der Killerzellen erkennen, doch kann man zum Zeitpunkt der Untersuchung an der vorhandenen Zellzahl nicht ablesen, ob diese sich auch aktuell in einem aktivierten Stadium befinden oder nicht.
Man versucht zunehmend, sich die auf der Killerzelle unter Aktivierung zusätzlich auf der Oberfläche exprimierten Marker nutzbar zu machen, um das Ausmaß der aktuell bestehenden Killerzell-Aktivität zu bestimmen. Bekannte, nicht konstitutiv exprimierte Aktivierungsantigene der Killerzellen sind z.B. HLA-DR und ein Protein der a -Kette (CD25) des IL-2R
Bisherige Untersuchungen zur HLA-DR-Expression von Killerzellen ergaben folgende Schlußfolgerungen:
1.) Das Antigen ist immer nachweisbar, wenngleich z.T. nur schwach und auf einer nur sehr geringen Killerzellzahl.
2.) Der Anteil von Killerzellen mit überschwelliger HLA-DR-Expression variiert bei 99 untersuchten Patienten zwischen 3,3 und 75,0% bei einem Mittelwert von 25,1%. Die proportionale Aktivierung der Killerzellen korreliert dabei nicht mit der Zahl oder dem Anteil der Killerzellen in Bezug auf Gesamtlymphozyten.
3.) Vier von fünf Proben mit den höchsten relativen Aktivierungen stammten von Tumorpatienten, bei der fünften bestand Verdacht auf Prostata-Ca. Zwei der Patienten bekamen eine immunbiologische Zusatztherapie (Mistelpräparate). Umgekehrt waren es ebensfalls vier Tumorpatienten, die unter den fünf Proben mit niedrigstem Aktivierungsgrad waren.
4.) Kultivierung von NK-Zellen in Anwesenheit von Interleukin-2 induziert deren Proliferation und die Expression von HLA-DR.
Die zum Teil niedrige Koexpression (<0,5% aller Lymphozyten) von HLA-DR+ auf Killerzellen macht es sinnvoll, den Meßwert nicht auf die Gesamtlymphozyten, sondern auf den Anteil der vorhandenen CD56+ Killerzellen zu beziehen.
Die bisher erforschten Einflüsse auf die Aktivierung der Killerzellen sind vielfältig. In vivo dürfte eine vorauslaufende oder begleitende Aktivierung von T-Lymphozyten (über sezernierte Zytokine wie IL-2) eine wichtige supportive Rolle spielen. Auch ist im Hinblick auf die induzierbare Aktivierung der Killerzellen durch BRM und z.B. Mistellektine noch nicht klar, ob diese Wirkung direkt oder über eine Aktivierung anderer Immunzellen erzielt wird. Zu einer abnormen Verminderung in der Aktivität von NK Zellen kommt es bei Patienten mit progredienten malignen Tumoren, insbesondere bei fortgeschrittener Metastasierung. Für solche mit Ovarial-Carcinomen ist zudem eine Korrelation zu einem eingeschränkten Ernährungszustand entdeckt worden. Auch eine ganze Reihe von chronischen Virusinfektionen geht mit einer geschwächten Killerzellaktivierung einher, wenngleich in diesen Fällen kaum entschieden werden kann, ob es sich um einen konstitutionellen Killerzell-Defekt, der erst die Viruspersistenz von vornherein mit sich bringt, oder um eine Folge der Virusinfektion handelt.
Literatur:
Bonavida, B. et al.: Natural killer subsets: Maturation, differentiation and regulation. Natural Immunity 12, 194-208 (1993).
Gaspari, A. A. et al.: Impaired interferon production and natural killer cell activation in patients with the skin cancer-prone disorder, xeroderma pigmentosum. J. Clin. Invest. 92, 1135-1142 (1993).
Hawkins, M.J. et al.: A phase II clinical trial of interleukin-2 and lymphokine-activated killer cells in advanced colorectal carcinoma. J. Immunother. 15, 74-78 (1994).
Munschauer, F.E. et al.: Circulating natural killer cells but not cytotoxic T lymphocytes are reduced in patients with active relapsing multiple sclerosis and little clinical disability as compared to controls. J. Neuroimmunol. 62, 177-181 (1995).
Ortaldo, J. R. et al.: Determination of surface antigens on highly purified human NK cells by flow cytometry with monoclonal antibodies. J. Immunol. 127, 2401-2405 (1981).
Philips, J.H. et al.: NK cells activated in a human mixed lymphocyte response culture identified by expression of Leu-11 and class I histocompatibility antigens. J. Exp. Med. 159, 993-997 (1984).
Sahin, U. et al.: Human neoplasms elicit multiple specific immune responses in the autologous host. Proc. Natl. Acad. Sci. USA (1995).
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Erythropoietin (EPO)
Meldung: Institut für Medizinische Diagnostik, Berlin
Physiologische Bedeutung:
Erythropoietin (EPO) ist ein renal produziertes Glykoprotein, das im Knochenmark an EPO-Rezeptoren auf erythroiden Vorläuferzellen bindet und damit deren weitere Reifung aktiviert.
Der spezifische Reiz für die Produktion von EPO ist die Hypoxie z.B. bei:
Anämien unterschiedlicher Genese (Eisenmangel, hämolyt. aplastische Tumoren)
vermindertem Blutvolumen
Hämoglobinopathien
Aufenthalt in großen Höhen
kardiopulmonalen Funktionsstörungen
Applikation verschiedener Medikamente.
EPO wird in der Niere offensichtlich nicht gespeichert, denn es steigt frühestens 2 Stunden nach Hypoxie an.
Klinische Bedeutung:
1. Diagnostik:
Bei Patienten mit Anämie aufgrund von Nierenschäden findet man gewöhnlich unangemessen niedrige EPO-Spiegel in Relation zum Grad der Anämie. Dies wird auf die verminderte Fähigkeit der erkrankten Niere, EPO zu produzieren, zurückgeführt. Demzufolge gehen auch Rejektionskrisen bei Nierentransplantierten häufig mit einer Verminderung an EPO einher.
Chronisch entzündliche Erkrankungen, Malignome, Rejektionskrisen und große Traumen führen wahrscheinlich zu einer Inhibition der EPO-Produktion durch Zytokine (IL-1, TNF-a ). Somit ist die Anämie im Rahmen dieser Erkrankungen das Ergebnis eines multifaktoriellen Geschehens.
Bei primärer Polycythaemia vera sind die EPO-Spiegel typischerweise niedrig oder im unteren Referenzbereich (supprimiert), während sie bei der sekundären Form (z.B. nach Aufenthalt in großen Höhen) erhöht sind.
Erhöhte EPO-Spiegel können auch durch Nierentumore verursacht werden, die EPO sezernieren oder den Blutstrom blockieren und damit zu einer lokalen Hypoxie führen, ohne daß eine generelle Anämie oder Hypoxie vorliegt.
Indikation zur EPO-Bestimmung:
Anämien verschiedener Genese
Nierenerkrankungen/Dialyse-Patienten
Nierentumore
Rejektionskrisen nach Nierentransplantation.
2. Therapie:
Neben der Bedeutung bei der Differential-Diagnostik verschiedener Erkrankungen hat die Bestimmung von EPO durch den therapeutischen Einsatz von rekombinantem humanem (rhEPO) noch an Bedeutung gewonnen.
Therapeutisch wird rhEPO vor allem eingesetzt bei:
Tumoranämie
chronischer Niereninsuffizienz
Anämie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (z.B. Morb. Crohn)
Anämie bei AIDS.
EPO steht außerdem auf der Doping-Liste. Bisher konnte der Mißbrauch nur schwer nachgewiesen werden, da sich das synthetische EPO vom natürlichen nicht unterscheidet. Da das synthetische Hormon aber die Serumkonzentration von löslichem Serumtransferrinzeptor ( ) und Eisen (¯ ) verändert, kann man einem evtl. Mißbrauch trotzdem auf die Spur kommen.
Untersuchungsmaterial:
1 ml Serum (2 ml Vollblut); Lagerung: bis zu 24 Std. bei 2-8°C
Referenzbereich:
8-34 U/l
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Neue Tumormarker mit hoher Sensitivität und Spezifität
Meldung: Institut für Medizinische Diagnostik, Berlin
1.:
M2-Pyruvatkinase: neuer hochsensitiver Tumormarker für Malignome
unterschiedlicher Histologie
Grundlagen:
Pyruvatkinase (Pk) ist ein Schlüsselenzym in der Glykolyse (PEP+ADP Pyruvat+ATP) und existiert in Form mehrerer Isoenzyme: Pk-L in Leber und Niere, Pk-R in Erythrozyten, Pk-M1 und Pk-M2 in Muskel und Hirn. Alle diese Isoenzyme existieren als enzymatisch aktive Tetramere und als weniger aktive dimere Form.
Bei Tumoren mit gesteigerter aerober Glykolyse findet man einen neuen Typ Pk-Isoenzym: Tu M2-Pk, der in dimerer Form vorliegt und nur eine geringe Afinität zu Phosphoenolpyruvat (PEP) hat, was zur metabolischen Veränderung hin zu vermehrter Glykolyse -auch in Gegenwart von Sauerstoff- führt. Dieser Pk-Typ wird, soweit bisher untersucht, in allen Tumorgeweben exprimiert, während in differenzierten Geweben nur die oben ausgeführten Isoenzyme der Pk vorkommen.
Klinische Relevanz:
Tumor M2-Pk wird von Tumorzellen überexprimiert und durch Tumornekrose und Zellturnover in die extrazelluläre Flüssigkeit freigesetzt. So lässt sich im Serum/Plasma von Tumorpatienten diese Tu M2-Pk mittels eines immunenzymometrischen Assays (IEMA) nachweisen, wobei die Konzentration mit dem Grad der Malignität korreliert. Da Tumorzellen -unabhängig von ihrer Gewebeherkunft- dieses spezielle Pk-Isoenzym, die Tu M2-Pk, produzieren, kann dieser Marker allgemein zum Nachweis malignen Wachstums im Organismus eingesetzt werden.
Nierenzellkarzinome:
Klinisch gut belegt ist die diagnostische Wertigkeit für das Nierenzellkarzinom, das bisher nur schwer laboratoriumsdiagnostisch fassbar war (Spezifität >90%; Sensitivität 70-100% - abhängig vom Robson-Stadium). Die Konzentration von TuM2-Pk ist unabhängig vom histologischen Differenzierungsgrad und korreliert mit der Robson-Klassifikation. Entzündliche Nierenerkrankungen führen nicht zu einer Erhöhung der TuM2-Pk-Konzentration.
Andere Tumorarten:
Pankreaskarzinom
Spezifität 90%; Sensitivität 79% im Vergleich mit der Sensitivität von CA 19-9 (65%) und CEA (22%); gute Korrelation zur Metastasierung.
Lungentumoren
Spezifität 95%; Sensitivität 71% (Adenokarzinom), 68% (Plattenepithelkarzinom), 50% (kleinzelliges Bronchialkarzinom).
Mammakarzinom
Spezifität 95%, Sensitivität 74%.
Prostatakarzinom
Spezifität 95%, Sensitivität 76%.
Hodentumor
Spezifität 95%, Sensitivität 71% (gegebenenfalls höher als ß-HCG oder NSE).
Colon-Ca
Spezifität 95%, Sensitivität 87%.
Magenkarzinom
Spezifität 95%, Sensitivität 58%.
Indikation in der Urologie:
Sinnvolle Ergänzung zur klinisch-chemischen Diagnostik bei Verdacht auf Nierenkarzinom und Hodentumoren
Therapiekontrolle
Früherkennung eines Rezidives und einer Metastasierung.
Bestimmungsmethode und Referenzbereich:
Mit monoklonalen Antikörpern kann die Tu M2-Pk in einem IEMA hochspezifisch qualitativ bestimmt werden. Die Referenzkonzentration wird mit =15,0 U Tu M2-Pk/ml EDTA-Plasma angegeben (vorläufig).
Probenmaterial:
Nur EDTA-Plasma, 2ml,
Probenstabilität: 12 Std. bei Raumtemperatur, 3 Tage bei 4°C, 1 Jahr bei -20°C.
2.:
Malignes MelanomTumormarker S 100
Protein S 100 ist ein neuer Serummarker für das maligne Melanom. Die Inzidenz des malignen Melanoms ist im letzten Jahrzehnt dramatisch angestiegen. Derzeit liegt die Rate der Neuerkrankungen in Deutschland bei 8000 bis 10000 Melanom-Patienten pro Jahr.
Werden Melanome rechtzeitig erkannt und behandelt, besteht meist eine gute Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate aller Melanom-Patienten liegt bei über 80%.
Biochemischer Hintergrund
Die Bestimmung des Protein S 100 für die Diagnose des malignen Melanoms ist in der Immunhistochemie seit vielen Jahren etabliert.
Protein S 100 ist ein Calcium-bindendes saures Protein, das aus Dimeren zweier isomeren Untereinheiten (a und b ) besteht. Alle 3 möglichen Kombinanten können auftreten.
Klinische Bedeutung
• Erstellung der Prognose
• Nachsorge
• Beurteilung des Therapieerfolges
Patienten mit S-100-Werten > 0,3 m g/l haben eine signifikant kürzere Überlebensrate als solche mit niedrigeren Werten.
S 100 liefert zusätzliche, unabhängige Hinweise auf mögliche Progression (Metastasierung) im Krankheitsverlauf. Patienten mit lokoregionären Lymphknotenmetastasen (Stadium II bzw. Stadium III) und S-100-Werten >0,6 m g/l entwickelten innerhalb der folgenden Monate Fernmetastasen.
Der Tumormarker gibt also einen frühzeitigen Hinweis auf eine Progression und somit eine mögliche therapeutische Entscheidungshilfe. Bei erhöhten S-100-Spiegeln sollten die Patienten daher zur weiteren Untersuchung (Re-Staging) einbestellt werden.
Die S-100-Messung vor, während und nach der Therapie erlaubt eine Aussage über deren Effizienz. Sinkende S-100 Spiegel deuten auf ein Ansprechen, steigende Spiegel auf ein Versagen der Therapie hin. Hierbei kann S 100 eine kostengünstige Alternative zur Immunhistochemie am Biopsat darstellen.
Referenzbereich
Bei gesunden Blutspendern wurden S-100-Werte bis 0,12 m g/l gefunden.
Probenmaterial
1 ml Serium
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Epidemiologische Nachricht 21/99
Zur HIV-AIDS-Situation in Deutschland
Meldung: Robert-Koch-Institut Berlin/Bonn
Im Vergleich zur weltweiten Entwicklung gestaltet sich in Deutschland der Verlauf der HIV-AIDS-Epidemie nach wie vor günstig. Die Zahl der AIDS-Erstmanifestationen wird im Jahre 1999 mit erwarteten etwa 600 Fällen auf dem Niveau von 1998 bleiben, etwa 500 Menschen werden in diesem Jahr in Deutschland an AIDS sterben. Der seit 1995 zu registrierende Rückgang der AIDS-Erkrankungen, der in erster Linie auf die verbesserten Behandlungsmöglichkeiten und deren verbreiteten und früheren Einsatz zurückzuführen ist, hat sich von 1998 auf 1999 nicht fortgesetzt. Die Mehrheit der gegenwärtig an AIDS erkrankten Personen wurde vor ihrer AIDS-Diagnose nicht medizinisch betreut und medikamentös behandelt.
Derzeit ist aber noch nicht abschätzbar, wie lange durch die3 neuen therapeutischen Möglichkeiten der Krankheitsverlauf tatsächlich aufgehalten werden kann. Für einen Teil der bereits seit längerem medikamentös behandelten Patienten, bei denen die mittlerweile verfügbaren Therapiemöglichkeiten noch nicht optimal zum Einsatz gekommen sind, sind die therapeutischen Optionen inzwischen ausgeschöpft. Wirksame neue Medikamente stehen aber noch nicht zur Verfügung, d.h. daß zunehmend auch wieder medikamentös behandelte Patienten an AIDS erkranken werden.
Im Unterschied zu den AIDS-Erkrankungen ist die Zahl der jährlich erfolgenden HIV-Neuinfektionen nach Einschätzung des Robert-Koch-Instituts weitgehend konstant geblieben. Für das Jahr 1999 rechnet das RKI mit etwa 2.111 HIV-Neuinfektionen, knapp ein Viertel davon (rund 500) bei Frauen. Die Zahl neu infizierter Kinder konnte glücklicherweise durch die mittlerweile möglichen Vorbeugemaßnahmen zur Verhinderung einer Mutter-Kind-Übertragung auf wenige Einzelfälle reduziert werden.
Insgesamt leben nach Einschätzung des RKI derzeit etwa 37.000 mit HIV infizierte Menschen in Deutschland, darunter sind etwa 29.000 Männer und 8.000 Frauen. Die Zahl der HIV-infizierten Kinder liegt unter 400. Bei etwa 5.000 der 37.000 HIV-Infizierten wurde bereits eine AIDS-Erkrankung diagnostiziert. Die Zahl der lebenden AIDS-Patienten steigt seit etwa 1996 leicht an, da dank der verbesserten Therapie die Patienten länger überleben. Weil die oft noch jungen Patienten häufig sozial schlecht abgesichert sind, macht sich deren steigende Zahl auch in vermehrten Hilfsanfragen an Organisationen wie z.B. die AIDS-Stiftungen bemerkbar.
Unter dem Eindruck der besseren Behandelbarkeit der HIV-Infektion hat das Interesse der Medien und der Öffentlichkeit am Thema AIDS in den letzten Jahren nachgelassen. Trotz der unbestreitbaren therapeutischen Fortschritte ist AIDS aber immer noch eine lebensbedrohende Erkrankung, deren Verhütung oberstes Ziel bleiben muß. - In den USA gibt es inzwischen deutliche Hinweise dafür, daß zumindest in Teilen der Bevölkerung dem Schutz vor einer Infektion nicht mehr soviel Bedeutung zugemessen wird. In Deutschland stehen derzeit leider keine Erhebungs- und Erfassungsinstrumente zur Verfügung, um verläßliche Erkenntnisse über ein Nachlassen bei den Schutzvorkehrungen oder eine Zunahme von HIV-Infektionen zeitnah zu gewinnen. Ob sich in Deutschland eine ähnliche Entwicklung wie in den USA anbahnt, läßt sich daher zur Zeit nicht abschätzen.
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Diagnose und Therapie des Helicobacter pylori
Meldung: Dr. rer. nat. Reinhard Hauss, Labor Dres. Hauss, Kiel
Im Jahre 1982 wurde das spiralförmige Bakterium Helicobacter pylori auf der Magenwand und in der darüberliegenden Schleimbarriere durch MARSCHALL und WARREN (wieder)entdeckt. Heute weiss man, dass etwa 80 - 90% der Gastritiden Helicobacter-induziert sind.
In den letzten Jahren hat man viele neue Erkenntnisse zur Biologie und zur Pathogenität dieses Keimes gewonnen. Insbesondere sein spezifischer Stoffwechsel und seine Anpassungen an die Verhältnisse im Magen ermöglichen ganz neue Therapieansätze, die der herkömmlichen Therapie aus Antibiotika und Protonenpumpenhemmern in nichts nachstehen.
Pathogenese
Die für seine Adhärenz notwendige Alkalisierung der Magenschleimhaut bewerkstelligt der Keim mittels einer Urease, die Harnstoff in Ammoniak oder Kohlendioxid spaltet. Als stark beweglicher Keim kann er dann schnell in den Magenschleim eindringen. Dabei besitzt Helicobacter pylori eine Affinität zu bestimmten Oberflächenantigenen von Epithelzellen, die mit der Blutgruppe O assoziiert sind (Rüffer,A. et. al., 1999), was erklärt, warum Patienten mit dieser Blutgruppe ein erhöhtes Risiko für Helicobacter-Besiedelungen haben.
1999 wurde von HÖCKER beschrieben, dass Helicobacter das Gen für die Histidindecarboxylase in der Magenwand aktiviert. Daraufhin kommt es zur Bildung des Botenstoffs Histamin, der wiederum die säureproduzierenden Magenzellen stimuliert (protektive Wirkung durch basische Mineralstoffe in BASOSYX®).
Das Bakterium besiedelt die Schleimhaut des gesamten Magens und führt zu einer meist lebenslangen Entzündung in allen Abschnitten. Sie ist im Antrum stärker ausgeprägt als im Korpus und Fundus.
Die Entzündung ist zugleich chronisch (Infiltration der Magenschleimhaut mit Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen) und aktiv (Infiltration mit neutrophilen Granulozyten). Durch die toxischen Produkte des Helicobacter pylori wird das Oberflächenepithel der Magenschleimhaut bis hin zur Erosion und Nekrose geschädigt.
Die WHO hat den Helicobacter pylori schon 1994 in die Gruppe I der definierten Kazerogene eingeordnet.
Für Fachleute steht die potentielle Kanzerogenität des Helicobacter pylori ausser Frage, da die von ihm produzierten Substanzen, wie z. B. Zytoxin, Ammoniak und Phospholipasen, zu Schäden des Oberflächenepithels der Magenschleimhaut bis hin zur Nekrose führen. Aus diesen Vorgängen resultiert eine verstärkte Proliferation. Diese Hyperregulation erhöhrt die Gefahren der Mutation der Stammzellen in der Magenschleimhaut.
Darüber hinaus führt eine Helicobacter-pylori-Infektion zur Infiltration der Magenschleimhaut mit neutrophilen Granulozyten. Die aus diesen neutrophilen Granulozyten freiwerdenden Sauerstoffmetaboliten (Freie Radikale) können auf die Stammzellen der Magenschleimhaut mutagen wirken. Neben einer gezielten Therapie bei Helicobacter-pylori-Befall hat sich auch der Einsatz von antioxidativen Substanzen, wie Vitaminen, hier vor allem Vitamin C, Vitamin E und Beta-Carotin sowie Selen und pflanzlichen Radikalfängern (Selen-Forte-Syxyl®) oder reduziertes Gluthation in Form des Red-Ox®-Systems (Fa. Mentop) als sinnvoll erwiesen. Das besondere Herstellungsverfahren der Fa. Mentop gewährleistet eine gleichbleibende Qualität des reduzierten Gluthations (GSH):
GSH
+
beta-Cyclodextrin (Kleptose) Þ Red-Ox-System DCM Þ qualitätsgesicherte Tabletten mit
+ reduziertem Glutathion
Eudragit
Info-Anfragen: lau@mentop.de
Eine Helicobacter-pylori-Infektion kann auch zu einer verstärkten Produktion von Nitritoxid führen. Dieses Oxid ist ebenfalls als mutagene Substanz bekannt. Darüber hinaus führt eine Infektion mit Helicobacter pylori auch zu einer Senkung der intragastralen Sekretion von Vitamin C in den Magenschleim. Diese Maßnahme ist für den Keim lebensnotwendig, weil Vitamin C seine Ureaseaktivität hemmt, so dass er das für seinen Stoffwechsel nötige CO2 nicht metabolisieren kann. Vitamin C ist wichtig, da die Substanz eine mögliche Entstehung von karzinogenen Nitrosaminen hemmen kann.
Eine Helicobacter-pylori-Gastritis kann auch zu intestinalen Metaplasien und fokalen Atrophien führen. Das Risiko der Entwicklung eines hypoaziden Magenkarzinoms ist gerade bei der multifokalen atrophischen Gastritis mit intestinaler Metaplasie erhöht.
Helicobacter pylori und dermatologische Erkrankungen
In den letzten Jahren mehren sich Publikationen, die neben der bereits erklärten Problematik auch eine Assoziation zwischen Helicobacter pylori und dermatologischen Erkrankungen vermuten lassen. Nach aktuellem Kenntnisstand ist eine Infektion mit diesem Keim bei Patienten mit chronisch-rezidivierender Urtikaria häufig. Des weiteren wird eine mögliche Assoziation bei der Rosazea, Morbus Raynaud, systemischer Sklerodermie, Sjögren Syndrom und der Neurodermitis beschrieben und diskutiert.
Bei all diesen Dermatosen kam es zu einer dermatologischen Befundverbesserung durch die Eradikation von Helicobacter pylori bei den zuvor therapieresistenten Krankheitsbildern.
Allgemeine Therapie
Die Erkenntnis, dass Antibiotika den Keim Helicobacter töten können, führte zu einem Therapiekonzept, das hohe Antibiotikagaben (Amoxicillin und Metronidazol) mit Protonenpumpen-Inhibitoren kombiniert. Besonders bei bestehenden Ulcera oder bestehendem Krebsrisiko ist die Therapie der Eradikation des Keimes angebracht. Da die Therapie mit Antibiotika und Protonenpumpen-Inhibitoren jedoch nicht ganz unproblematisch ist (Resistenzentwicklung gegenüber Metronidazol über 40%), sollte sie vordringlich nur bei schweren Fällen mit Ulcusbildung zum Einsatz kommen.
Neueste Untersuchunge haben gezeigt, dass ein zu starkes Ansteigen des Magen-pH ins alkalische bei gleichzeitigem Keimbefall mit Helicobacter ein sehr hohes Krebsrisiko in sich birgt. Die alleinige Gabe von H2-Antagonisten (Protonenpumpen-Inhibitoren), die die für den Patienten so unangehmen Schmerzen und die Säurebildung lindern sollen, erscheint daher zunehmend fragwürdig.
Mit Blick auf den pH-Wert im Magen sollte vor dem Hintergrund einer Entsäuerung daher vorzugsweise die Regulierung und nicht eine Inhibition der Säureproduktion im Vordergrund stehen.
In der naturheilkundlichen Therapie ist es das Ziel, weitgehend auf starke Mittel mit zumeist höherem Nebenwirkungspotential zu verzichten, ohne jedoch den therapeutischen Anspruch zu reduzieren. Schon seit einiger Zeit wurde in Studien und Veröffentlichungen auf die bakterizide Wirkung basischer Bismutsalze auf den Keim Helicobacter pylori hingewiesen. Heute besinnt man sich wieder dieser Therapiemöglichkeit und findet in ihr eine echte Alternative zum Einsatz von Antibiotika. Diese Therapie kann durch die zusätzliche Gabe eines säureregulierenden Präparates deutlich gesteigert werden. Dies kann beispielsweise mit einem Mittel, das gleichzeitig ein ausgewogenes Angebot an intra- wie extrazellulären Alkali aufweisen kann und darüber hinaus für eine milde Ausscheidung sorgt, erreicht werden (BASOSYX®).
Als Therapieansatz hat sich als Modell einer antibiotkafreien Eradikaiton bei klinisch positivem Helicobacter-pylori-Befund eine neu entwickelte Arzneimittelkombination bewährt:
1. Die Kombination von mikrokristallinem basischen Bismut (Ventricon N®) mit besonderen, säureregulierenden Mineralstoffen, Spirulina-Alge und Spargelpulver (BASOSYX®) - zur Regulierung des Säure-Basen-Haushaltes (intrazellulär).
Dosierung Ventricon N: 4x1Teelöffel (ca. 20 g entsprechen 800 mg Bismut) pro Tag jeweis ca. 2 Stunden nach der Mahlzeit. Für diese Applikation ist die 250g-Packung die günstigste Form.
Dosierung BASOSYX: 3x2 Tabletten pro Tag. Aufgrund seines neutralen Geschmacks kann Basosyx auch gekaut werden, um bereits im Mundbereich mit einer Regulierung des Säure-Basen-Haushaltes zu beginnen (Kariesprophylaxe).
2. Toxinausleitung mit Lymphadenomtropfen N®:
(Acidum silidicum D8, Helianthum canadense D6, Mercurius solubilis Hahnemani D8).
Dosierung Lymphadenomtropfen N®: 3x10 Tr. täglich über maximal eine Woche.
3. Injektionstherapie mit Kolikoject®
(Citrullus colocynthis D4 und Strychnus nux vomica D4)
Dosierung Kolikoject®: 2x wöchentlich i.m. kombiniert mit Vitaject® (Vitamine des B-Komplexes) ebenfalls 2x wöchentlich i.m. oder als Mischspritze
oder Injekto-Akupunktur nur mit Kolikoject®:
Konzeptionsgefäß KG 13, Leber-Meridian Le 2, Le 9 , Le13.
4. Die Gabe von 2x500 mg Vitamin C pro Tag.
5. Helicobacter-pylori-Autonosode (Fa. Mentop, ab Mai 2000 erhältlich).
Das Besondere an dieser Autonosode wird - durch spezielle Adjuvantien - die verbesserte Präsentation und eine Modifizierung der Helicobacter-Antigene im Ausgansmaterial sein. (Info-Anfragen an lau@mentop.de).
Diagnostik
Die Diagnostik des Keimes erfolgte bisher über Biopsien und Urease-Nachweis im entnommenen Gewebe und über den 13C-Harnstoff-Atemtest. Ein serologischer Nachweis zur Erstdiagnostik wird nicht empfohlen, da er nicht anzeigt, ob derzeit eine aktive Infektion vorliegt. Neuerdings liegt ein Helicobacter-pylori-Antigen-Test vor, mit dem der Erreger im Stuhl nachgewiesen wird. Der Antigen-Test wird aus dem Stuhl durchgeführt. Die Kosten belaufen sich auf 75,01 DM und sind noch nicht nach der GOÄ abrechenbar. Der Test ist validiert und hat eine Sensitivität von über 94%. (Z. Gastroenterol. 1999, 37, 1145-1149).
Dr. rer. nat. Reinhard Hauss
Labor Dres. Hauss
Kieler Straße 71
24340 Eckernförde
Tel. 0 43 51 - 71 26 81 und 82
Fax. 0 43 51 - 71 26 83
E-mail: Laborinfo@t-online.de
Homepage: www.hauss.de
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Anti-Gliadin-sIgA und Anti-Transglutaminase-IgA im Stuhl
Sensibilisierung gegen Gluten nicht immer gleichzusetzen mit Zöliakie
Meldung: Michael Martin, Institut für Biologische Medizin, Herborn
Unter Zöliakie versteht man eine glutenbedingte Enteropathie, die sich meist bereits im Kleinkindalter (2. Lebenshalbjahr) manifestiert und zu einer chronischen Verdauungsinsuffizienz infolge Unverträglichkeit von Gliadin (Kleberproteine von Weizen, Hafer, Roggen) führt. Im Vollbild entwickelt sich entsprechend der einheimischen Sprue eine Dünndarmzottenatrophie mit daraus resultierender Malabsorption. Von dem Vollbild unterscheidet sich die „latente Sprue", die zunächst zu keiner Veränderung im Bereich der Zotten führt, aber zu irgendeinem Zeitpunkt eine Zottenreduktion entwickeln kann. Die „potentielle Sprue" wiederum zeigt prinzipiell keine Veränderung der Zotten-Kryptenstruktur. Charakteristisch ist hier u.a., daß im Succus entericus (Darmsaft) Antikörper gegen Gliadin, ß-Lactoglobulin und Ovalbumin nachweisbar sind, die im Serum nicht auftreten.
Symptomatik im Kindesalter: großer Bauch, Appetitlosigkeit, weinerliches Verhalten, voluminöse übelriechende Stühle, fehlende Gewichtszunahme, Gedeihstörungen.
Spezifische Hinweise ergeben erhöhte Gliadin-Antikörper im Stuhl und im Serum. Die Diagnose der klassischen Zöliakie wird mittels endoskopischer und histologischer Untersuchung eines Dünndarmsaugbiopsats gesichert.
Therapie: glutenfreie Diät, dann gute Prognose. Komplikationen: Neben den Problemen, die mit einer Malabsorption verbunden sind, besteht bei Patienten mit diätetisch unbehandelter Zöliakie ein deutlich erhöhtes Risiko zu gastrointestinalen Karzinomen bzw. zu T-Zell-Lymphomen.
Weinstein berichtete 1972 über Patienten mit einer Dermatitis herpetiformis Duhring*, bei denen sich weder die typischen Zottenveränderungen nachweisen ließen noch Sprue-Symptome vorlagen. Unter einer hohen Gliadinbelastung konnte bei diesen Patienten allerdings eine dezente Zottenreduktion bzw. Kryptenverlängerung beobachtet werden. Weinstein bezeichnete aufgrund der fehlenden abdominellen Symptomatik das Krankheitsbild als „latente Sprue". Ferguson ergänzte die Definition der latenten Sprue aufgrund ihrer Beobachtungen dahingehend, daß bei den entsprechenden Patienten unter glutenhaltiger Kost zwar ein unauffälliger Schleimhautaufbau vorliegt, aber vermehrt intraepitheliale Lymphozyten nachweisbar sind. Darüber hinaus kommt es nach unbestimmt langer Zeit doch noch zu einer Zottenreduktion. Wie auch bei der vollentwickelten Sprue ist diese Veränderung unter glutenfreier Kost rückläufig.
Inzwischen wurde eine weitere Variante der Glutenunverträglichkeit definiert. So läßt sich die „latente Sprue" von der potentiellen Sprue dadurch unterscheiden, daß einerseits Veränderungen des Schleimhautaufbaus vollständig fehlen, anderseits aber ebenfalls zelluläre Veränderungen im Sinne vermehrter intraepithelialer Lymphozyten nachweisbar sind. Eine Besonderheit der latenten Sprue besteht darüber hinaus in dem Phänomen, daß sich im Succus entericus Antikörper gegen Gliadin, ß-Lactoglobulin und Ovalbumin nachweisen lassen, diese aber nicht im Serum zu finden sind. Bei beiden Varianten können abdominelle Symptome z.B. in Form einer Diarrhoe auftreten.
Von großer Bedeutung ist die Erkenntnis, daß eine Glutenunverträglichkeit keineswegs an eine Zottenatrophie gebunden ist! Diese Erfahrungen decken sich mit den Beobachtungen aus der Praxis, die inzwischen mittels der fäkalen Bestimmung von Anti-Gliadin-sIgA- und Anti-Transglutaminase-Antikörper gemacht werden konnten. Bei vielen Betroffenen stehen keineswegs abdominelle Symptome im Vordergrund. Vielmehr läßt sich beobachten, daß viele der zuvor anders zugeordneten Symptome durch die glutenfreie Diät positiv zu beeinflussen sind bzw. vollständig sistieren. Neben unspezifischen Unwohlsein, Verhaltensauffälligkeiten und/oder Übellaunigkeit sind es Symptome wie Kopfschmerzen und Migräne, Ekzeme oder chronifizierte HNO-Symptome, die in „wundersamer Weise" verschwinden. Riecken geht davon aus, daß diese Erkenntnisse sowie die Fülle weiterer, tierexperimenteller Daten die ursprüngliche Definition der Glutensensibilisierung als zu simpel erscheinen läßt, weil wesentliche Hintergründe übersehen wurden und offensichtlich das Krankheitsbild erheblich komplexer und variantenreicher zu sein scheint. So muß befürchtet werden, daß in der täglichen Praxis ein hoher Anteil Betroffener keiner korrekten Diagnose zugeführt werden. Offensichtlich wird die Problematik auch in gastroenterologischen Praxen überwiegend nach der klassischen Definition, die auf Erkenntnissen von 1969 beruhen, beurteilt.
*Dermatitis herpetiformis Duhring: eine chronische, mit vielfältigen Erscheinungen wie Blasen, gruppierte Bläschen, Knötchen oder Erytheme und heftigem Jucken, Brennen einhergehende Hautentzündung. Bei ca. 70% wird gleichzeitig eine glutensensitive Enteropathie gefunden.
Je später eine Zöliakie auftritt, desto unklarer wird die Symptomatik, desto schwieriger die Diagnostik.
War in früheren Zeiten ausschließlich die Dünndarm-Biopsie als Diagnosemethode verfügbar, so ermöglichen heute verschiedene Enzymimmuntests die Antikörper-Bestimmungen gegen Gliadin (Kleber-Eiweiß) im Stuhl und im Serum und erbringen durch ihre hohe Sensitivität und Spezifität zuverlässige Ergebnisse. Sie stellen einen wichtigen Marker bezüglich der Immunantwort des Dünndarms auf die Einwirkung von Gluten dar. Insbesondere auch die Bestimmung der gegen Gewebsstrukturen der Basalmembran gerichteten Retikulin- oder Endomysium-Antikörper, die spezifisch für die einheimische Sprue sind, haben die labordiagnostischen Möglichkeiten deutlich verbessert. Da das Enzym Transglutaminase eine weitgehende Kreuzreaktion mit Endomysium aufweist, dient auch die Bestimmung der Anti-Transglutaminase einer zuverlässigen Diagnostik. Es konnte inzwischen gezeigt werden, daß die Anti-Gliadin-sIgA und Anti-Transglutaminase-Bestimmung im Faeces empfindlicher reagiert als im Serum. Gliadin-AK im Serum werden auch bei Patienten, die längere Zeit an einer aktiven und nicht behandelten Zöliakie leiden, häufig in falsch-niedrigen bzw. normalen Konzentration gefunden. Die alleinige Serumuntersuchung ist somit nicht empfehlenswert. Sehr häufig zeigten Patienten mit erhöhten Anti-Gliadin-sIgA – und Anti-Transglutaminase-Antikörpern im Stuhl unauffällige Serumergebnisse.
Derzeit wird offiziell noch gefordert, daß die endgültige Diagnose Zöliakie mittels einer Biopsie zu sichern ist, weil nur so die charakteristische Zottenatrophie des Duodenums belegt werden kann. Solange dieser Nachweis nicht erbracht ist, ist eine Zöliakie nicht bewiesen. Die Jejunalschleimhautbiopsie läßt sich auch bei Kleinkindern durchführen. Sie sollte jedoch nur von einem erfahrenen Untersucher vorgenommen werden, um dem Risiko einer Darmperforation vorzubeugen. Wenn eine Biopsie nicht durchgeführt werden kann, hängt die Diagnose möglicherweise von dem klinischen und labormäßigen Ansprechen auf eine glutenfreie Diät ab. Vor einer Biopsie sollen sich die Patienten keinesfalls glutenfrei ernähren, da sonst u.U. die charakteristische Zottenatrophie nicht mehr nachweisbar sein könnte.
Ob die Forderung nach einer histologischen Sicherung auch in Zukunft aufrechterhalten bleibt, muß aufgrund der rasanten Entwicklung der labordiagnostischen Möglichkeiten abgewartet werden.
Eine Erhöhung der Ak-Titer ist kein Beweis für eine Zöliakie, vor allem wenn diese nur moderat angestiegen sind oder das Anti-Gliadin-sIgA isoliert erhöht ist. In vielen Fällen kommt es offensichtlich zu einer Sensibilisierung (im Sinne einer allergischen Reaktion) gegenüber Gluten. Dies könnte z.B. im Rahmen einer nahrungsmittelallergie-bedingten Erhöhung der intestinalen Darmschleimhautpermeabilität entstehen. Es muß damit gerechnet werden, daß auch in diesen Fällen die Patienten unter zöliakieähnliche Beschwerden und Symptomen leiden können. Eine ca. 4-wöchige glutenfreie Kost sollte zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik führen; andernfalls dürfte vor allem bei einer nur moderaten AK-Erhöhung keine klinische Bedeutung vorliegen. In unklaren Fällen sollte immer eine Endoskopie durchgeführt werden Eine histologische Untersuchung der Schleimhaut wird derzeit noch immer zur korrekten Diagnosestellung gefordert.
Stuhl
Anti-Gliadin-sIgA < 100 U/l
Anti-Transglutaminase IgA < 100 U/l
Serum
Anti-Gliadin-IgA Antikörper < 3 mg/l
Anti-Gliadin-IgG Antikörper unter 3 Jahre < 30mg/l
über 3 Jahre < 18 mg/l
Neben der spezifischen Diagnostik empfiehlt sich zur Beurteilung der Schleimhautfunktion auch die quantitative Untersuchung auf Verdauungsrückstände, da sehr häufig die Fett- und Stickstoffausscheidung erhöht ist. Hierin kann nun die Ursache für eine Fäulnisdysbiose zu finden sein. Ein wichtiger Screening-Parameter zur Beurteilung der Darmschleimhautpermeabilität ist das alpha-1-Antitrypsin, da eine Zöliakie aufgrund der Zottenatrophie i.d.R. mit einer Erhöhung dieses Markers einher geht.
Im Rahmen der Stuhldiagnostik sollte routinemäßig mittels Bestimmung der pankreatischen Elastase 1 eine exokrine Pankreasinsuffizienz ausgeschlossen werden. Reagieren die Betroffenen nicht zufriedenstellend auf eine glutenfreie Kost, sollte eine Unverträglichkeit gegenüber Sojaeiweiß, Hühnerei, Hähnchen und Thunfisch ausgeschlossen werden, da man bei einigen Zöliakie-Patienten entsprechende Reaktionen nachweisen kann. Darüber hinaus ist an ein Overgrowth-Syndrom zu denken, welches ebenfalls zu persistierenden Beschwerden führen kann.
Da durch die Malabsorption als schwerwiegende Folge der Zöliakie erhebliche Mikronährstoff-Defizite entstehen können, ist ein geeignetes Screening durchzuführen. Hierbei ist zu beachten, daß Elemente, die vorwiegend erythrozytär gebunden sind (Zink, Eisen, Selen, Kupfer, Magnesium, Kalium usw.) im Vollblut zu untersuchen sind. In das Nährstoff-Screening gehören neben den genannten Elementen auch Calcium, Vitamin B6, Vitamin E und Folsäure.
Literatur
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